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Doenças erradicadas: o perigo está de volta
 
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 DOENÇAS ERRADICADAS: O PERIGO ESTÁ DE VOLTA Imprimir Enviar Guardar
 


POR QUE ALGUMAS DOENÇAS ESTÃO VOLTANDO
Nos últimos anos, temos nos deparado com surtos de doenças das quais já não ouvíamos falar há algum tempo. No ano de 2016, o Brasil comemorava o certificado recebido da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) de país livre de circulação do vírus do sarampo. Apenas dois anos depois a doença voltou a ser uma preocupação para as entidades de saúde, pois entre os anos 2018 e 2019 foram mais de 10.000 casos confirmados e pelo menos 12 mortes por complicações relacionadas à doença. Esse retorno de uma doença praticamente erradicada não é um fenômeno exclusivamente brasileiro, pois nos últimos anos vários países do mundo estão tendo que lidar com o sarampo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a doença teve um aumento de aproximadamente 30% no número de casos em relação aos anos anteriores. Existe um consenso entre os especialistas em imunologia humana sobre o motivo do retorno da doença. Ano a ano os números relativos à cobertura vacinal têm diminuído de forma drástica. Uma das explicações mais convincentes para tal fato é o chamado movimento antivacina, ou antivaxxers, que começou pequeno, mas vem tomando força graças às redes sociais e à facilidade de transmissão de notícias falsas que rapidamente se tornam virais no universo da internet.

Este movimento, apesar de não ter nenhum embasamento científico, se iniciou a partir de um estudo fraudulento publicado na revista Lancet, uma das mais respeitadas revistas médicas do mundo, pelo médico e pesquisador Andrew Wakefield no qual ele relacionava a vacina tríplice viral ao aumento de casos de autismo. Mesmo com provas contundentes de que o estudo foi uma farsa, muitas pessoas têm preferido não arriscar e têm deixado de vacinar seus filhos.

A preocupação do retorno de determinadas doenças, no entanto, não está relacionada apenas ao sarampo. Outras doenças graves podem voltar devido à diminuição da cobertura vacinal da população, sendo a principal delas, segundo algumas entidades de saúde, a poliomielite. Até o momento nenhum novo caso de poliomielite ocorreu no Brasil e a doença continua sendo considerada como erradicada. Entretanto, o risco de retorno da doença não está descartado. Apesar de não haver nenhum caso registrado nos últimos 30 anos no Brasil, ainda existem casos da doença em outros países como Nigéria e Paquistão, e não é completamente descartado o risco de transmissão entre continentes, tendo em vista que a abrangência da vacinação contra a poliomielite ficou bem abaixo do esperado em algumas regiões do país nos últimos anos.

Outra doença que tem aumentado seus índices de incidência nos últimos anos é a difteria, doença ainda não completamente erradicada do território brasileiro, já que ainda existem casos da doença nas regiões norte e nordeste. Outra doença que preocupa as autoridades é a difteria, que possui um vacina eficiente, a tríplice bacteriana, que combate também a coqueluche e o tétano e é disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Porém, como a tríplice viral (ou tetraviral) também tem sido cada vez menos procurada pelas pessoas devido às informações desconexas que são divulgadas. Doenças mais graves como a varíola, por exemplo, também são motivo de preocupação dos órgãos de saúde, embora, nesse caso, o risco de retorno da doença seja muito pequeno. A seguir estão listadas algumas doenças importantes que foram erradicadas e quais foram as estratégias utilizadas para isso.


A vacinação é a principal estratégia para a erradicação de doenças contagiosas. Foto: Willfried Wende/Pixabay


O CASO DA VARÍOLA
Há mais ou menos 5 anos, mais precisamente no dia 8 de maio de 1980, a OMS declarava erradicada do mundo uma das doenças mais graves que a humanidade havia presenciado, a varíola. Esta doença infecciosa causada pelo vírus Orthopoxvirus variolae foi uma das mais cruéis e catastróficas infecções existentes no mundo contemporâneo. Até os anos 70 a doença era considerada uma pandemia de alta abrangência e estima-se que tenha durado pelo menos 3.000 anos. Alguns dados indicam que a doença tenha matado, apenas no século passado, mais de 500.000 pessoas, número muito maior do que outras doenças como Aids, gripe espanhola e hanseníase. Além disso, era comum que os sobreviventes, após passar pela doença, sofressem severas lesões deixando-os completamente desfigurados.

Até a década de 1960, existiam dois tipos básicos de varíola: a varíola major, tipo mais perigoso da doença, que chegava a uma letalidade de 30%, e a varíola minor, também chamada de alastrim, tipo mais brando e comum do vírus, que apresentava cerca de 1% de letalidade apenas. No Brasil, a varíola major já havia sido erradica na década de 30 e não atingia mais a população. A varíola foi extinta graças a um programa mundial de vacinação organizado pela OMS que contou com uma série de programas distintos e ações executadas de forma coordenada, a partir do ano de 1967, em praticamente todas as regiões do planeta. Os objetivos principais do programa eram a vacinação de 80% da população mundial e a tomada de medidas padrões de contenção da doença em todo o mundo. Na realidade, as primeiras campanhas contra a varíola foram iniciadas em 1959, mas o ápice do combate ocorreu em 1967.

No Brasil, o laboratório responsável pela identificação das cepas virais e da produção de vacinas foi o Laboratório Fiocruz, que além de ser responsável pela erradicação da doença no país, foi fundamental para o combate da doença em países da África e da Ásia, tendo em vista que sua produção de vacinas ultrapassou 250 milhões de doses, podendo ser exportadas para países mais pobres. O sucesso no processo de erradicação da varíola teve tanto sucesso que até hoje é utilizado como modelo para outras campanhas de imunização. Em 26 de outubro de 1977, foi registrado em um hospital em Merca, na Somália, o último caso de varíola transmitida de forma natural no mundo. Em 1978, uma fotógrafa foi contaminada pelo vírus, que foi espalhado pela tubulação de ar, ao trabalhar em um laboratório que continham cepas do vírus, e acabou falecendo. A partir deste episódio, a OMS recomendou que todos os laboratórios destruíssem completamente as amostras de vírus da varíola para que novos acidentes não acontecessem. Atualmente, apenas um laboratório americano, localizado em Atlanta, e um russo, localizado em Koltosvo, ainda possuem amostras do vírus da varíola. Após diversas certificações, mais especificamente em maio de 1980, a OMS declarou a varíola como uma doença extinta.

Todo esse processo de vacinação em massa e extinção da varíola só foi possível graças a duas invenções importantes que ocorreram na década de 1960. A primeira delas foi um processo de liofilização da vacina, desenvolvida por cientistas russos. Até então as vacinas tinham que ser mantidas em ambientes refrigerados, o que dificultava o transporte e sua aplicação na população de forma mais ampla. A liofilização da vacina permitia que os compostos fossem transportados secos, sendo apenas diluídos no momento da aplicação. A segunda invenção importante foi o desenvolvimento de uma agulha bifurcada, com duas pontas distintas, que facilitava a aplicação por pressão hidrostática, permitindo uma inserção de maiores doses de vacina em uma quantidade menor de solventes.

No Brasil, a estratégia desenvolvida pela Fiocruz, que teve enorme sucesso, consistiu em três frentes de trabalho distintas. A primeira delas era responsável pelo diagnóstico rápido e eficaz da doença a partir de qualquer caso suspeito. A segunda frente consistia em uma equipe de epidemiologistas treinados para avaliar surtos e outros locais de ocorrência sendo capaz de determinar a área de distribuição da doença. A terceira etapa foi a montagem de uma equipe responsável pela fabricação e distribuição da vacina para todos os seus locais de ocorrência. Com estas ações no início da década de 1970, mais especificamente em abril de 1971, a varíola já era uma doença erradicada no Brasil. Os últimos locais do planeta a se tornarem livres da varíola foram Bangladesh, Etiópia, Paquistão, Índia e Nepal. As despesas estimadas da campanha foram de aproximadamente 300 milhões de dólares, que foram gastos em aproximadamente 10 anos, período de duração do programa de erradicação da doença.


A POLIOMIELITE
A vacina Sabin também foi um dos grandes casos de sucesso da humanidade no combate a uma doença infecciosa. Também chamada de paralisia infantil, esta doença grave e contagiosa é causada pelo poliovírus e pode infectar crianças e adultos através do contato direto com secreções de pessoas doentes ou com fezes contaminadas com o vírus. Nos casos mais graves, a doença acarreta paralisia de grupos musculares específicos, atingindo principalmente os membros inferiores. A doença ainda não foi completamente erradicada do mundo como a varíola, países como Afeganistão, Nigéria e Paquistão ainda apresentam casos da doença. Apesar do número de pessoas infectadas nesses países ser muito baixo, especialistas afirmam que as baixas taxas de vacinação contra a doença nestes locais é um agravante que pode causar novas epidemias da doença.

Duas vacinas já foram inventadas para a poliomielite, a vacina Salk, produzida a partir de vírus mortos e a mais conhecida e eficaz delas, a Sabin, elaborada com vírus atenuados. A Sabin foi introduzida em 1962 e teve grande sucesso de implantação devido, principalmente, à comodidade de sua aplicação ser via oral. Além disso, o vírus atenuado utilizado na fabricação da vacina é eliminado nas fezes e, por muitas vezes, acaba imunizando pessoas de forma indireta em locais com saneamento básico precário. Apesar de a vacina existir desde a década de 1960, foi apenas em 1985 que as campanhas nacionais de erradicação da doença foram intensificadas, com a criação de um dia nacional de vacinação, voltado para crianças abaixo de 5 anos de idade, em conjunto com um programa de detecção de surto e do acompanhamento de casos de paralisia infantil em menores de 15 anos. Adotadas a partir de então, essas medidas tiveram um efeito muito rápido e o último diagnóstico da doença no Brasil foi realizado em 1990, apenas 5 anos depois das estratégias adotadas. Este programa foi realizado praticamente ao mesmo tempo que o lançamento global da campanha antipólio estimulada pela OMS, que foi iniciada em 1988. O objetivo da entidade era erradicar completamente a doença do mundo até o ano 2000, utilizando-se as mesmas estratégias empregadas contra a varíola. Os cientistas acreditavam que a extinção do poliovírus seria mais fácil que a da varíola, tendo em vista que a poliomielite só era transmitida entre humanos e que a ausência de reservatórios naturais, não humanos, tornaria o processo mais eficiente. Entretanto, o desafio não foi vencido da forma como era esperado, inicialmente porque não é fácil identificar os portadores do vírus da paralisia infantil e, em muitos casos, a doença não apresenta sintomas claros e de fácil diagnose. Porém, estas pessoas portadoras do vírus eliminam agentes infecciosos nas fezes, aumentando o risco de transmissão da paralisia infantil. Um outro fator está relacionado ao número de doses necessárias para que a vacina torne uma pessoa realmente imune à doença. Enquanto uma única dose contra a varíola é suficiente para imunizar 98% das pessoas vacinadas, para a poliomielite são necessárias até seis doses da Sabin para atingir os mesmos níveis de imunidade.

Mesmo assim os números indicam que as estratégias adotadas foram muito eficientes. Para se ter uma ideia, em 1988, ano de início da campanha mundial, foram diagnosticados cerca de 350 mil casos de paralisia infantil no mundo. Em 2005, este número caiu para apenas 2.000 indivíduos infectados. Mesmo não sendo atingida a total erradicação da doença, como estabelecido inicialmente, os números são bastante impressionantes e mostram a eficácia das campanhas de vacinação realizadas de forma coordenada. Vale lembrar, inclusive, que estes números estão relacionados a locais muito restritos do globo e que, na maioria dos países, a doença foi erradicada de forma completa há algum tempo. Em 1994, a doença foi considerada completamente erradicada das Américas pela OMS e em 1999 foi a vez da Europa receber tal certificado.

Existem diversas explicações sobre a doença não ter sido erradicada em outras regiões, porém uma coisa é certa: atualmente a poliomielite está restrita a locais mais pobres, com diversos problemas sociais e políticos. Um dos casos mais emblemáticos ocorreu na Nigéria em 2003. Grupos antivacina locais lançaram boatos, que se espalharam rapidamente, de que a vacina Sabin, distribuída gratuitamente pelo governo, estava contaminada com o vírus da Aids. No mesmo ano, foi sugerido que as vacinas importadas pelo país continham hormônios sexuais com o objetivo de esterilizar as meninas muçulmanas. O resultado destas campanhas difamatórias foi a suspensão dos processos de vacinação, principalmente na região norte do país. Apenas um ano depois desse fato o número de doentes mais que dobrou, chegando a mais de 800 casos. Além disso, esse surto resultou na “exportação” do vírus para países como o Iêmen e a Somália. Não obstante, o vírus da poliomielite pode circular por anos na população sem que sejam detectados casos e países considerados livres da doença podem não estar completamente seguros.

Em 2015, um novo pacto de erradicação da poliomielite foi estabelecido na Assembleia Mundial da Saúde. Entretanto, alguns especialistas ressaltam que a erradicação completa pode levar mais tempo do que os limites imaginados na convenção e que diversos cuidados devem ser tomados mesmo após o diagnóstico do último doente. O ideal, segundo alguns imunologistas, é atuar nas frentes de imunização em conjunto com processos de contenção da doença nos locais onde ela ainda ocorre.


O CASO DA RUBÉOLA
A rubéola e a rubéola congênita foram duas das últimas doenças a serem erradicadas em nosso país. Os últimos casos de transmissão da doença ocorreram nos anos de 2008 e 2009 e o certificado de erradicação da doença foi emitido pela OMS em 2015. A rubéola é uma doença de efeitos normalmente brandos, porém em diversos casos a infecção pode se complicar e trazer transtornos mais sérios, principalmente para gestantes que, ao contrair a doença, podem passar a infecção ao feto, o que é chamado de rubéola congênita, trazendo diversas complicações para o desenvolvimento intrauterino do bebê, como, por exemplo, surdez, problemas de visão ou mesmo levar ao aborto. A doença é causada pelo vírus do gênero Rubivirus e é transmitida por secreções respiratórias. O diagnóstico é realizado por exames laboratoriais que podem ser realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os sintomas iniciais são comuns a outras viroses, como febre baixa e dores de cabeça. Posteriormente, podem aparecer as tradicionais manchas vermelhas e o aumento de gânglios. Assim que os primeiros sintomas aparecem, é necessária a solicitação de testes de confirmação da doença, tendo em vista seu fácil contágio.

O combate à doença teve origem há mais de 20 anos e seguiu um padrão semelhante ao da varíola e da poliomielite. As principais estratégias consistiram na vacinação da população, vigilância epidemiológica e laboratorial. Em 2008, ocorreu o ápice das campanhas de vacinação e a cobertura atingiu 98% de adultos do país.

Um dos principais motivos para a eliminação da doença foi a participação decisiva da Organização Pan-Americana de Saúde, referência mundial no combate ao sarampo e à rubéola. A entidade foi responsável pela elaboração dos planos de ação de combate à doença, além de treinar as equipes e laboratórios em diversos países das Américas, incluindo o Brasil. Foi a OPAS que ajudou também para que os países fossem capazes de caracterizar o genoma dos vírus de rubéola circulantes em cada um dos países, permitindo assim um combate mais efetivo da doença através da vacinação. Por meio desse tipo de análise foi possível determinar que os últimos casos da doença no Brasil tinham, todos, sido provenientes de contaminações em outros países, provando que o vírus não circula mais em território nacional.

Apesar disso, os esforços de imunização da população não devem ser abandonados, pois como a doença circula em outros países, a diminuição do ritmo de vacinação da população poderia aumentar o risco de o vírus voltar a circular no país, resultando, no futuro, em novos surtos da doença. O receio do retorno da rubéola ao nosso país pelas autoridades de saúde tem fundamento, pois a vacina que combate a rubéola, a tríplice viral, é a mesma que controla o sarampo e a caxumba. Os novos casos de sarampo que assolaram o país nos anos de 2018 e 2019 acenderam um sinal de alerta, demostrando que os baixos resultados obtidos nas campanhas de vacinação contra estas doenças permitiram um retorno da circulação do vírus do sarampo, outra doença que havia sido erradicada. O retorno da circulação do vírus de sarampo poderia ser um transtorno grande, tendo em vista seu alto grau de contaminação, feito por vias respiratórias. A vacinação de crianças com a tríplice viral faz parte do Calendário Nacional de Vacinação desde 1992 e, segundo dados do Ministério da Saúde, o alcance vacinal tem sido maior a cada ano. O maior medo das autoridades é exatamente essa vacina ter sido atacada pelos estudos de Andrew Wakefield, relacionando inadequadamente a imunização a casos de autismo. A vacina deve ser aplicada em crianças de 12 meses até 4 anos de idade. A vacina tetra viral também previne o aparecimento da doença. Outras doenças, como a difteria, têm sido monitoradas constantemente e são parte da preocupação das principais entidades de saúde do mundo. O fato é que, conforme um consenso científico no mundo todo, a melhor forma de combater estes males é através da vacinação.


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