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Fetus in Fetu
ABRIL 2019
 
 
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Recentemente a notícia de um feto dentro do abdômem de um adolescente de 15 anos na Malásia voltou a chamar a atenção de um fenômeno incomum. Apesar de raro (estima-se que ocorra um a cada 500.000 nascimentos) o fenômeno do Fetus in Fetu, também conhecido como gêmeo parasita é conhecido há bastante tempo. A ocorrência deste tipo de anomalia se deve a uma má formação no desenvolvimento de um feto, ou de uma massa de tecido semelhante a um feto, que acaba crescendo no interior de seu irmão gêmeo. Não se sabe exatamente como eles são formados nem os motivos para que isso ocorra, entretanto, existem algumas teorias que tentam explicar o acontecimento.

A primeira teoria acredita que são formados dois fetos, univitelínicos, em que ao longo do desenvolvimento um feto acaba sendo englobado pelo outro, o que impede seu pleno desenvolvimento. Por outro lado, outros cientistas acreditam que o gêmeo parasita seja apenas uma massa de tecidos desenvolvida, que pode conter ossos, cartilagens, dentes, músculos, tecido nervoso entre outros, chamado de teratoma. A definição para o fetus in fetu só é aceita se ocorrer um tronco e/ou membros reconhecidos e formados pelos tecidos teratômicos organizados.

Em cerca de 80% dos casos os gêmeos são encontrados no interior da cavidade abdominal ou retroperitonial, sendo formado por células vivas mantidas pela atividade metabólica do hospedeiro. Desta maneira não existe chances de sobrevivência do fetus in fetu fora do corpo de seu irmão gêmeo. Se o gêmeo parasita oferecer risco de vida para seu hospedeiro e recomendação é sempre de remoção cirúrgica.

É importante diferenciar o caso do Fetus in fetus de um outro tipo de gêmeos fusionados, conhecidos como gêmeos siameses. Como dito anteriormente o Fetus in fetu funciona como um “parasita”, suas estruturas não são funcionais, mesmo quando são bem desenvolvidas, e são mantidas diretamente pelo hospedeiro. No caso dos gêmeos siameses existe uma união do corpo dos dois gêmeos, porém ambos os indivíduos são funcionais. Em ambos os casos, parasitas ou siameses, o processo de formação é o mesmo, sendo ocasionado pela fusão dos dois fetos ao longo do desenvolvimento uterino.

Existem menos de 100 casos de gêmeos parasitas registrados no mundo, entretanto o conhecimento sobre gêmeos fusionados é lendário. O primeiro registro de ocorrência de gêmeos siameses é da Constantinopla, em 945 a.c. Os relatos indicam que estes irmãos eram unidos pelo abdômen e que sobreviveram até aproximadamente os 30 anos. A morte de um deles levou a necessidade de uma cirurgia para separação, o que acarretou na morte do segundo irmão.

O caso mais famoso da medicina de gêmeos fusionados, e que foi fundamental para uma maior compreensão dos processos de gemeralidade, foi o de Chang e Eng, no Sião, no ano de 1811. Estes irmãos eram fusionados pela parte inferior do tórax e compartilhavam o mesmo fígado. Quando adultos os irmãos foram morar nos Estados Unidos, mais especificamente na Carolina do Norte, eles se casaram com duas irmãs e tiveram 22 filhos, nenhum deles fusionados, o que indica que gêmeos fusionados ocorrem de forma aleatória e não tem influência genética. Os irmãos faleceram aos 63 anos.


Como se formam os gêmeos
O desenvolvimento de uma gravidez múltipla sempre foi motivo de curiosidade por parte das pessoas e seus motivos são variados e nem sempre completamente esclarecidos. Os casos de gestação de gêmeos correspondem entre 1 e 2% de todos os casos de gravidez (Atualmente este número tem aumentado devido aos casos de inseminação in vitro). Os fatores que levam a formação de gêmeos são vários e podem ter influência genética, da idade da mãe, utilização de alguns medicamentos, fatores ambientais, entre outros.

É comum escutarmos que a formação de gêmeos tem forte influência genética, entretanto isto só é valido para os gêmeos dizigóticos, ou não idênticos. Neste caso, existe uma influência hereditária nas mulheres que poderão liberar dois óvulos distintos em um mesmo período de ovulação, estes óvulos poderão ser fecundados por dois espermatozoides distintos, gerando dois embriões com genéticas completamente diferentes (podendo ser inclusive um menino e uma menina). Os fetos se desenvolvem em bolsas amnióticas separadas, sendo, por sua vez, alimentados também por placentas diferentes. A influência genética neste caso é exclusivamente materna e não está relacionada ao futuro pai. Alguns estudos apontam que se existirem casos de gêmeos dizigóticos na família da mulher, a chance de uma nova gestação de gêmeos não idênticos é cerca de dez vezes maior do que naquelas famílias que não apresentam nenhum caso de gravidez gemelar.

Os casos de gêmeos idênticos, ou também chamados de monozigóticos, não possuem influencia genética e acredita-se que sua ocorrência se deva ao acaso. Neste caso a mulher produz apenas um único óvulo, que por sua vez, é fecundado por um único espermatozoide. Não se sabe o motivo exato, mas este embrião, ao longo do seu desenvolvimento, acaba se separando em duas massas celulares, que se desenvolvem normalmente formando dois indivíduos geneticamente idênticos.

Apesar de não se saber os motivos dessa separação embrionária, alguns aspectos podem influenciar em sua ocorrência. Alguns estudos apontam que mulheres que tem filhos em idades reduzidas, ou ainda, em idades mais avançadas tem uma tendência maior a ter filhos gêmeos, a incidência é maior em mulheres que engravidam entre os 30 e 37 anos. Um outro fator é em relação a etnia, mulheres negras tem maiores incidências de filhos gêmeos quando comparado a mulheres de outras etnias, porém não se sabe o porquê desta diferença.

A ocorrência de gêmeos dizigóticos também podem ser influenciadas por medicamentos. Estudos sugerem que mulheres que tomaram indutores de ovulação na tentativa de engravidar tiveram uma maior tendência a uma produção múltipla de óvulos, aumentando as chances de uma gravidez gemelar.

No caso dos gêmeos idênticos é que os casos de bebês fusionados ocorrem. Sabe-se que o tempo que leva para a separação das células do embrião acontecer pode influenciar na separação completa dos bebês ou não. De uma maneira geral, quanto mais tarde ocorrer a separação mais estruturas em comum os dois irmãos irão ter. Se a separação dos irmãos acontecer antes do 4° dia de desenvolvimento embrionário os bebês irão desenvolver bolsas amnióticas e placentas diferentes, mesmo tendo a mesma genética. Quando a divisão embrionária acontece entre o 4° e o 8° dia os bebês irão partilhar a ter bolsas amnióticas diferentes, porém partilharão a mesma placenta. Já se a separação ocorrer entre o 8° e o 14° dia os irmãos compartilharão a mesma bolsa amniótica. É nestes casos que a formação dos gêmeos fusionados ocorre. Ao longo do desenvolvimento deste tipo de gêmeos as células embrionárias podem se fundir novamente levando a diferentes graus de compartilhamento de estruturas pelos fetos.

A grande maioria das gestações gemelares, cerca de 2/3 delas são de gêmeos bivitelínicos, portanto não idênticos. Os univitelínicos correspondem a 1/3 das gestações e, neste último caso, a diferença é o número de placentas e bolsas amnióticas produzidas. A presença de placentas separadas torna a gestação muito menos complicada e evita os riscos de fusão dos fetos.


A descoberta e os problemas de uma gravidez gemelar
A detecção de uma gravidez de gêmeos não é feita bem no início da gravidez. Em alguns casos a gravidez de gêmeos pode ser indicada por um nível maior da concentração do hormônio gonadotrofina coriônica. Entretanto isto não ocorre na maioria dos casos. Gêmeos não idênticos tem uma tendência a ser identificados mais cedo, por volta de cinco a seis semanas, tendo em vista que eles possuem, em 100% dos casos, duas bolsas amnióticas e duas placentas. Já os gêmeos idênticos, se compartilharem a mesma placenta só são identificados por volta da sétima semana, e mesmo assim, em muitos casos só são descobertos mais tarde. Não é incomum a descoberta depois da décima semana nestes casos.

A descoberta de uma gravidez gemelar sempre é uma surpresa e causa grande expectativa nos pais e familiares. A gravidez múltipla tende a ter mais riscos que a gravidez comum, principalmente de gêmeos idênticos que partilham a mesma placenta. Neste caso, a circulação entre os dois bebês depende de uma estrutura única e qualquer problema que afete um dos fetos pode refletir no desenvolvimento do outro, o que não aconteceria se as placentas fossem separadas.

Um outro agravante são as modificações que ocorrem no corpo da mulher, que são muito diferentes de uma gestação simples. Na gestação de gêmeos o volume do útero e da quantidade de sangue da mulher são praticamente dobrados em relação a uma gestação comum e as necessidades nutricionais da mãe tendem a ser maiores. As mulheres grávidas de gêmeos tendem ainda a ter maior risco de desenvolvimento de hipertensão, diabetes e parto prematuro. Desta maneira o acompanhamento de uma gravidez deste tipo deve ser mais intenso e a mãe deve tomar cuidados extras durante toda a gravidez.

Finalmente existem ainda os riscos no momento do parto, normalmente a opção mais segura é um parto por cesariana. O parto normal de gêmeos, apesar de possível, sempre possui um risco maior. Alguns aspectos podem facilitar o parto normal, como, por exemplo os dois bebês estarem de cabeça pra baixo no momento do parto, o que ocorre em cerca de 40% dos casos de gravidez múltipla. Se um dos dois bebês estiver virado para cima o parto normal, apesar de apresentar um risco maior, ainda pode ser realizado. Quando os dois bebês estão voltados para cima, ou ainda, no caso de trigêmeos, quadrigêmeos ou gêmeos fusionados a indicação é sempre cirúrgica.

De qualquer maneira, com os avanços atuais da medicina, e com um acompanhamento correto durante a gestação, a gravidez de gêmeos tende a ocorrer normalmente e sem grandes complicações. Relatos de pais de crianças gêmeas, idêntica ou não, tendem a mostrar que todos os percalços que envolvem este tipo de gravidez tendem a ser compensados pela alegria de se gerar duas crianças ao mesmo tempo e que se tornarão grandes companheiros pela vida toda.


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